Virginia Apgar


Virginia Apgar - atlaswikiVirginia Apgar - atlaswikiVirginia Apgar - atlaswiki


Virginia Apgar (1909 - 1974)

«Κανείς, μα κανείς, δε θα σταματήσει να αναπνέει όσο είμαι εγώ εδώ!»
-Dr. Virginia Apgar, εξηγώντας γιατί είχε πάντα μαζί της τον βασικό εξοπλισμό ανάνηψης (δεκαετία 1950).


Έχει ειπωθεί ότι κάθε νεογνό που γεννιέται σε ένα σύγχρονο νοσοκομείο οπουδήποτε στον κόσμο, εξετάζεται πρώτα μέσα από τα μάτια της Dr. Virginia Apgar. Η απλή και γρήγορη μέθοδός της για τον υπολογισμό της βιωσιμότητας του νεογνού, το «Apgar score», είναι εδώ και χρόνια μία πάγια πρακτική. Η μέθοδος, η οποία αναπτύχθηκε στις αρχές της δεκαετίας του 1950 και σύντομα υιοθετήθηκε από όλες τις μαιευτικές ομάδες, μείωσε τη βρεφική θνητότητα και έθεσε τα θεμέλια της νεογνολογίας. Αν και είναι περισσότερο γνωστή για αυτό το κατόρθωμά της, η Apgar υπήρξε ακόμη πρωτοπόρος στον εξελισσόμενο τομέα της αναισθησιολογίας κατά τη διάρκεια της δεκαετίας του 1940 και στον νεοεμφανιζόμενο τομέα της τερατολογίας (μελέτη των συγγενών ανωμαλιών, δηλαδή των ανωμαλιών που υπάρχουν από τη γέννηση του ανθρώπου) μετά το 1960.


η ζωή και το έργο της
(περιληπτικά)

Η Apgar γεννήθηκε στο Westfield του New Jersey, στις 7 Ιουνίου του 1909, σε μία οικογένεια που - όπως περιέγραφε η ίδια συχνά - «ποτέ δεν καθόταν». Ήταν η μικρότερη από τα τρία παιδιά του Charles E. Apgar, στελέχους ασφαλιστικής εταιρίας, και της Helen May Apgar. Η οικογένειά της είχε μουσική παράδοση και έτσι η Virginia έμαθε από παιδί να παίζει βιολί και συνέχισε να παίζει σε όλη τη διάρκεια της ζωής της. Ο πατέρας της, ερασιτέχνης εφευρέτης και αστρονόμος, πιθανότατα ήταν αυτός που από πολύ νωρίς ενέπνευσε το ενδιαφέρον της για την επιστήμη, γενικά, και την ιατρική, ειδικότερα.

Virginia Apgar - atlaswikiVirginia Apgar - atlaswikiVirginia Apgar - atlaswiki
(1) Η Virginia με τον αδερφό της Lawrence, (2) Η Virginia στην ηλικία των 10, (3) Η Virginia με το βιολί της

Από το γυμνάσιο ακόμη, είχε αποφασίσει ότι θα ακολουθήσει την καριέρα του γιατρού. Εξαίρετη μαθήτρια στις Φυσικές Επιστήμες, αλλά αδύναμη στο μάθημα της Οικιακής Οικονομίας, δεν έμαθε ποτέ - σύμφωνα και με πολλούς φίλους της - να μαγειρεύει. Αποφοίτησε από το Westfield High School το 1925 και εισήχθη στο Mount Holyoke College την ίδια χρονιά. Εκεί εντρύφησε στη ζωολογία, ενώ ταυτόχρονα απασχολούνταν σε εργασίες μερικής απασχόλησης για να καλύπτει τα έξοδά της. Η γρήγορη ομιλία της και η σχεδόν ανεξάντλητη ενέργειά της έγιναν το σήμα κατατεθέν της στο κολλέγιο. Συμμετείχε σε επτά αθλητικές ομάδες, αρθρογραφούσε στην κολλεγιακή εφημερίδα, ανέβαζε θεατρικές παραστάσεις και έπαιζε βιολί στην ορχήστρα του κολλεγίου. Αλλά ακόμη και με όλες αυτές τις ασχολίες, η ακαδημαϊκή της εργασία ήταν άριστη· την τελευταία χρονιά της, ο καθηγητής ζωολογίας και σύμβουλός της είπε: «είναι πολύ σπάνιο να βρεις φοιτητή τόσο αφοσιωμένο στο αντικείμενό του και με μία τόσο ευρεία κατάρτιση σε αυτό».

Η Apgar αποφοίτησε από το Mount Holyoke το 1929 και ξεκίνησε την ιατρική της εκπαίδευση στο Columbia University’s College of Physicians and Surgeons (P & S), μαζί με άλλες οκτώ γυναίκες σε μία τάξη ενενήντα ατόμων συνολικά. Ολοκλήρωσε τη φοίτησή της το 1933 και, στη συνέχεια, εντάχθηκε σε μία υποτροφία για χειρουργούς, διάρκειας δύο ετών, στο Presbyterian Hospital (σημερινό New York-Presbyterian Hospital/Columbia University Medical Center).

Virginia Apgar - atlaswiki

Παρά τις πολλά υποσχόμενες επιδόσεις της στη χειρουργική, μετά το πρώτο έτος, ο καθηγητής της Allen Whipple -ανησυχώντας για την προοπτική των οικονομικών της απολαβών ως γυναίκας χειρουργού, κατά τη διάρκεια του Μεγάλου Κραχ - της πρότεινε να ακολουθήσει την αναισθησιολογία. Την εποχή εκείνη, η αναισθησιολογία μόλις που ξεκινούσε να διαμορφώνεται ως ιατρική ειδικότητα, από νοσηλευτική που ήταν έως τότε. Η Apgar ακολούθησε τη συμβουλή του και, μετά το δεύτερο έτος της υποτροφίας της, εκπαιδεύτηκε για ένα έτος στο πρόγραμμα νοσηλευτών-αναισθησιολόγων του Presbyterian και κατόπιν παρακολούθησε εκπαιδευτικά προγράμματα αναισθησιολογίας, με επικεφαλής τους Ralph Waters στο University of Wisconsin και Emery Rovenstine στο New York’s Bellevue Hospital.

Το 1938, επέστρεψε στο Presbyterian Hospital ως διευθύντρια του νέου Τμήματος Αναισθησιολογίας (Division of Anesthesia) το οποίο υπαγόταν στον Χειρουργικό Τομέα (Department of Surgery). Ήταν η πρώτη γυναίκα διευθύντρια Τμήματος στο Presbyterian. Εκεί, ήταν υπεύθυνη για την επάνδρωση και εκπαίδευση των υποψήφιων αναισθησιολόγων, τη διδασκαλία των φοιτητών Ιατρικής και τη διεύθυνση της αναισθησιολογικής εργασίας και έρευνας στο νοσοκομείο. Κατά τη διάρκεια των επόμενων έντεκα ετών, η Apgar στελέχωσε την αναισθησιολογική υπηρεσία του Presbyterian κυρίως με γιατρούς και όχι με νοσηλευτές -κάτι που γινόταν κατά κανόνα μέχρι τότε- και καθιέρωσε το πρόγραμμα εκπαίδευσης αναισθησιολόγων, όντας στην πορεία, η ίδια, μία θρυλική και ιδιαίτερα αγαπητή δασκάλα.

Το 1949, το Τμήμα Αναισθησιολογίας εξελίχθηκε σε Τομέα Αναισθησιολογίας. Κι ενώ η Apgar προσδοκούσε ότι θα τοποθετηθεί διευθύντρια του Τομέα, η θέση δόθηκε σε έναν άρρενα συνάδελφό της, τον Emmanuel Papper. Ωστόσο, η Apgar τοποθετήθηκε τακτική καθηγήτρια στο P & S, όντας η πρώτη γυναίκα που κατείχε αυτήν τη θέση εκεί. Απαλλαγμένη από διοικητικά καθήκοντα, συνέχισε να διδάσκει και αφιέρωσε περισσότερο χρόνο στην έρευνα πάνω στη μαιευτική αναισθησιολογία. Ενδιαφέρθηκε ιδιαίτερα για τις επιπτώσεις της αναισθησίας, που χορηγείται στη μητέρα, πάνω στο νεογνό, καθώς και για τη μείωση της νεογνικής θνητότητας.

Η παιδική θνητότητα, γενικά, είχε μειωθεί από το 1900 και μετά, ωστόσο τα επίπεδα νεογνικού θανάτου παρέμεναν υψηλά. Από το 1952, η Apgar είχε αναπτύξει ένα σύστημα βαθμολογίας για την αξιολόγηση της κατάστασης υγείας των νεογνών, το οποίο βασιζόταν στον καρδιακό ρυθμό, την αναπνοή, την κίνηση, την ευερεθιστότητα και το χρώμα, στο πρώτο λεπτό μετά τον τοκετό. Τα επόμενα χρόνια, συνεργάστηκε με τους L. Stanley James, Duncan Holaday και άλλους, προκειμένου να συσχετίσουν τα «Apgar scores» με τις επιδράσεις των ωδίνων, του τοκετού και της χορηγούμενης στη μητέρα αναισθησίας. Η εργασία τους πάνω στη βιοχημεία του αίματος των νεογνών υποστήριξε από πλευράς Φυσιολογίας την αξία της εξέτασης Apgar, αμέσως μετά τον τοκετό. Το «Apgar score» καθιερώθηκε ως πρακτική και σήμερα διενεργείται σε όλα τα νεογνά, σε όλα τα νοσοκομεία παγκοσμίως.

Virginia Apgar - atlaswikiVirginia Apgar - atlaswikiVirginia Apgar - atlaswiki
(1) Η Virginia το 1936, (2) Η Virginia με συναδέλφους στο Columbia-Presbyterian Hospital το 1938, (3) Εξετάζοντας ένα νεογέννητο το 1958

Στα τέλη της δεκαετίας του 1950, η Apgar είχε παρακολουθήσει πάνω από 17.000 τοκετούς. Κατά τη διάρκεια εφαρμογής του συστήματος βαθμολόγησης, αντιμετώπισε πολλές περιπτώσεις συγγενών ανωμαλιών και άρχισε να τις συσχετίζει μεταξύ τους καθώς και με τις βαθμολογίες του «Apgar score». Το 1958, πήρε εκπαιδευτική άδεια και εντάχθηκε σε ένα Πρόγραμμα Δημόσιας Υγείας στο John Hopkins School of Public Health, με σκοπό να αναπτύξει τις ικανότητές της στη στατιστική για χάρη της δουλειάς της στο Columbia. Εξάλλου, είχε αυξηθεί σταδιακά το ενδιαφέρον της για τις συγγενείς ανωμαλίες και τον τρόπο με τον οποίο θα μπορούσαν αυτές να προληφθούν ή τουλάχιστον να ελαχιστοποιηθούν. Όταν το Εθνικό Ίδρυμα March of Dimes, που τότε επέκτεινε τις προσπάθειές του πέρα από την πολιομυελίτιδα και σε άλλες παιδικές ασθένειες, της ζήτησε να διευθύνει το νέο του Τμήμα Συγγενών Ανωμαλιών, εκείνη δέχτηκε. Έλαβε το master της στη Δημόσια Υγεία το 1959 και ανέλαβε τα νέα της καθήκοντα τον Ιούνιο του ίδιου έτους.

Η Apgar μετέφερε την ενέργεια και τις δεξιότητές στην καινούρια της θέση. Ταξίδευε χιλιάδες μίλια κάθε χρόνο προκειμένου να μιλήσει σε ποικίλα ακροατήρια για τη σημασία της πρώιμης διάγνωσης των συγγενών ανωμαλιών και της ανάγκης για περισσότερη έρευνα στον τομέα αυτό. Αποδείχτηκε εξαίρετη πρεσβευτής για το Εθνικό αυτό Ίδρυμα, καθώς το ετήσιο εισόδημα της οργάνωσης υπερδιπλασιάστηκε κατά τη διάρκεια της δικής της διεύθυνσης. Επίσης, υπηρέτησε στο Ίδρυμα αυτό ως Διευθύντρια Βασικής Ιατρικής Έρευνας (1967-1968) και ως Αντιπρόεδρος Ιατρικών Υποθέσεων (1971-1974). Το ενδιαφέρον της για την ποιότητα ζωής των παιδιών και της οικογένειάς τους συνδυάστηκε με το διδακτικό της ταλέντο στο βιβλίο της «Is My Baby Allright?» που συνέγραψε το 1972 μαζί με την Joan Beck. Η Apgar υπήρξε επίσης λέκτορας (1965-1971) και κατόπιν καθηγήτρια (1971-1974) της παιδιατρικής στο Cornell University School of Medicine όπου δίδασκε τερατολογία (μελέτη των συγγενών ανωμαλιών). Ήταν η πρώτη που κατείχε ακαδημαϊκή έδρα σε αυτόν τον καινούριο τομέα της παιδιατρικής. Το 1973, της απονεμήθηκε ο τίτλος της λέκτορα στην ιατρική γενετική στο John Hopkins School of Public Health.

Αν και η εργασία της απορροφούσε πολύ από το χρόνο της, η Apgar έβρισκε χρόνο και για πολλές άλλες ασχολίες. Ταξίδευε με το βιολί της και συχνά έπαιζε σε ερασιτεχνικά κουαρτέτα. Τη δεκαετία του 1950, ένας φίλος της τη μύησε στην τέχνη της κατασκευής μουσικών οργάνων και μαζί κατασκεύασαν δύο βιολιά, μία βιόλα και ένα τσέλο. Ήταν ενθουσιώδης κηπουρός, ενώ της άρεσε το ψάρεμα, το γκολφ και η συλλογή γραμματοσήμων. Στα πενήντα της, η Apgar ξεκίνησε μαθήματα αεροπλοΐας, δηλώνοντας ότι στόχος της είναι να πετάξει κάποια μέρα κάτω από την New York’s George Washington Bridge.

Virginia Apgar - atlaswikiVirginia Apgar - atlaswikiVirginia Apgar - atlaswiki

Η Apgar δημοσίευσε πάνω από εξήντα επιστημονικά άρθρα και πολυάριθμα συντομότερα δοκίμια για εφημερίδες και περιοδικά κατά τη διάρκεια της καριέρας της, καθώς και το βιβλίο «Is My Baby Allright?». Έλαβε πολλά βραβεία, συμπεριλαμβανομένων τιμητικών διδακτορικών από το Woman’s Medical College of Pennsylvania (1964), και το Mount Holyoke College (1965), το Elizabeth Blackwell Award από την American Medical Women’s Association (1966), το Distinguished Service Award από την American Society of Anesthesiologists (1966), το Alumni Gold Medal for Distinguished Achievement από το Columbia University College of Physicians and Surgeons (1973) και το Ralph M. Waters Award από την American Society of Anesthesiologists (1973). Το 1973 επίσης, εξελέγη Γυναίκα της Χρονιάς στις Επιστήμες από την Ladies Home Journal.

Καθ’ όλη τη διάρκεια της καριέρας της, η Apgar ισχυριζόταν, με την αισιοδοξία που την διέκρινε, ότι «οι γυναίκες είναι ελεύθερες από τη στιγμή που βγαίνουν από τη μήτρα», καθώς και ότι το γεγονός ότι ήταν γυναίκα δεν αποτέλεσε ουσιαστικό εμπόδιο στην ιατρική της σταδιοδρομία. Απέφευγε να συμμετέχει σε γυναικείες οργανώσεις. Αν και κάποιες φορές εξέφραζε ιδιωτικά την απογοήτευσή της για τις ανισότητες των φύλων (ειδικά τις μισθολογικές), εντούτοις προσπαθούσε συνεχώς να ανακαλύπτει νέους τομείς όπου υπήρχε «χώρος» για να ξεδιπλώσει τις αξιοπρόσεχτες ικανότητές της.

Η Apgar δε συνταξιοδοτήθηκε ποτέ, αλλά παρέμεινε ενεργή μέχρι λίγο πριν το θάνατό της, αν και μία εξελισσόμενη ηπατική νόσος την είχε αναγκάσει να επιβραδύνει τους ρυθμούς εργασίας της, τα τελευταία της χρόνια. Απεβίωσε στις 7 Αυγούστου του 1974, στο Columbia-Presbyterian Medical Center, όπου είχε εκπαιδευτεί και, στη συνέχεια, εργαστεί για μεγάλο διάστημα της ζωής της. Οι φίλοι, συνάδελφοι και πρώην φοιτητές της μνημόνευσαν τόσο τη θέρμη, τη ζωντάνια και την αίσθηση του χιούμορ που είχε, όσο και την οξύνοιά της και τον επαγγελματισμό της. Τιμήθηκε με ένα επετειακό γραμματόσημο των ΗΠΑ το 1994 και συγκαταλέχθηκε στο Εθνικό Women’s Hall of Fame το 1995.



από τη Χειρουργική στην Αναισθησιολογία, 1933-1937

[Untitled]

Η Virginia Apgar αποφοίτησε τέταρτη στην τάξη της στην Ιατρική Σχολή το 1933 και κέρδισε μία τιμητική υποτροφία για χειρουργούς στο Presbyterian Hospital, το νοσοκομείο εκπαίδευσης του Columbia University College of Physicians and Surgeons (P & S). Παρόλο που ήταν άριστη στη χειρουργική, μετά τον πρώτο χρόνο, ο μέντοράς της, Dr. Allen Whipple, της σύστησε να μην ακολουθήσει καριέρα χειρουργού, αλλά αντί γι’ αυτό, να γίνει αναισθησιολόγος. Ένας σημαντικός λόγος ήταν και ο οικονομικός: στην κορύφωση του Μεγάλου Κραχ, η Apgar είχε τελειώσει την Ιατρική Σχολή με ένα χρέος ύψους $4000 και συντηρούσε μόνη της τον εαυτό της, αφού η οικογένειά της δεν είχε τη δυνατότητα να την στηρίξει οικονομικά. Η χειρουργική ήταν μία κορεσμένη ειδικότητα και καμία από τις προηγούμενες γυναίκες φοιτήτριες του Whipple, που ακολούθησαν αυτή την καριέρα, δεν ήταν οικονομικά επιτυχημένη.

Εξάλλου, ο Whipple, ως διευθυντής του Χειρουργικού Τομέα, διείδε τις αυξανόμενες απαιτήσεις για την οργάνωση της αναισθησιολογίας πάνω σε ιατρική βάση. Η επιτυχία μίας χειρουργικής επέμβασης εξαρτιόταν όχι μόνο από τις δεξιότητες του χειρουργού, αλλά και από την ικανότητα να παραμείνει ο ασθενής αναισθητοποιημένος (αναλγησία και/ή αναισθησία) αλλά και αιμοδυναμικά σταθερός κατά τη διάρκειά της.

Παραδοσιακά, νοσηλευτές-αναισθησιολόγοι, εργαζόμενοι βέβαια κάτω από τις οδηγίες των χειρουργών, ήταν αυτοί που χορηγούσαν την αναισθησία στους ασθενείς. Καθώς, όμως, η γνώση της Φυσιολογίας και της Φαρμακολογίας εξελίχθηκε στις αρχές του 19ου αιώνα, οι ακαδημαϊκοί χειρουργοί άρχισαν να αναπτύσσουν καλύτερους αναισθητικούς παράγοντες και πιο σύγχρονες τεχνικές. Σταδιακά, η χρήση τους απαιτούσε βαθύτερη γνώση και περισσότερη εκπαίδευση από αυτή που τυπικά λάμβαναν οι νοσηλευτές, δεδομένου ότι ήταν λίγοι οι εξειδικευμένοι, στο συγκεκριμένο τομέα, γιατροί. Ο Whipple ήλπιζε να ανεβάσει το επίπεδο της αναισθησιολογίας στο Presbyterian και πίστευε ότι η εξυπνάδα και οι ικανότητες της Apgar θα μπορούσαν να βοηθήσουν σε αυτό.

Ακολούθως, η Apgar αλληλογράφησε με τον Dr. Frank McMechan των Associated Anesthetists of the United States and Canada προκειμένου να τον ρωτήσει για εκπαιδευτικά προγράμματα αναισθησιολογίας. Υπήρχαν τότε μόλις 13 τέτοια προγράμματα στις ΗΠΑ, με τη διάρκεια της εκπαίδευσης να ποικίλλει από 2 εβδομάδες έως 3 χρόνια. Μόνο 2 προγράμματα προέβλεπαν μισθό για τους εκπαιδευόμενους και, μάλιστα, κανένα από αυτά δεν διέθετε ανοιχτή θέση, όταν η Apgar έστειλε τις αρχικές αιτήσεις εκδήλωσης ενδιαφέροντος. Τελικά, ολκληρώνοντας τη χειρουργική της εκπαίδευση το Νοέμβριο του 1935, η Apgar εργάστηκε σε ένα εκπαιδευτικό πρόγραμμα για νοσηλευτές-αναισθησιολόγους για ένα χρόνο και μόλις στα τέλη του 1936, ο Dr. Ralph Waters της πρόσφερε μία θέση επιστημονικού επισκέπτη στο δικό του εκπαιδευτικό πρόγραμμα. Όταν η Apgar εντάχθηκε στο συγκεκριμένο πρόγραμμα, εντάχθηκε, επίσης, και στην πρώτη «τάξη» ειδικών ιατρών των οποίων η εκπαίδευση, η πρακτική εξάσκηση και η έρευνα ήταν πλέον επικεντρωμένη στην αναισθησία και την αναλγησία.

Παράγοντες όπως ο αιθέρας και το χλωροφόρμιο, οι οποίοι είχαν ταχεία έναρξη δράσης, είχαν αρχίσει να χρησιμοποιούνται από το 1840 στους τοκετούς και στη χειρουργική. Εξάλλου, η χειρουργική (με εξαίρεση τους ακρωτηριασμούς και τις μικροεπεμβάσεις) καθιερώθηκε ως ιατρική πρακτική μόλις στα τέλη του 1800, όταν τα αντισηπτικά και, στη συνέχεια, οι άσηπτες τεχνικές άρχισαν να υιοθετούνται ευρέως. Πριν από την αποδοχή και την εφαρμογή της θεωρίας ότι η ασθένεια οφείλεται σε μικροοργανισμούς, πολύ συχνά, οι χειρουργικοί ασθενείς πέθαιναν από επιμόλυνση του τραύματος παρ’ ότι επιβίωναν του χειρουργείου. Καθώς όλο και πιο χρονοβόρες και πολύπλοκες επεμβάσεις ήταν πλέον πραγματοποιήσιμες, αντίστοιχα αυξανόταν η ανάγκη για καλύτερους αναισθητικούς παράγοντες και καλύτερες τεχνικές. Τα περισσότερα αναισθητικά είναι φάρμακα που καταστέλλουν τις ζωτικές λειτουργίες (αναπνοή, καρδιακή λειτουργία κτλ.) και απαιτούν προσεκτικό χειρισμό προκειμένου να διαφυλαχθεί η ασφάλεια του ασθενούς, ιδιαίτερα στις χρονοβόρες επεμβάσεις. Από το 1900, κάποιοι χειρουργοί άρχισαν να εστιάζουν την προσοχή τους στην καλύτερη κατανόηση της φυσιολογίας της αναισθησίας. Από την άλλη, η χορήγηση της αναισθησίας θεωρούνταν από πολλούς χειρουργούς δευτερεύουσας σημασίας εργασία και συνήθως την ανέθεταν σε νοσηλευτές ή και σε αρχάριους ειδικευόμενους. Ακόμη και το 1911, η American Medical Association απέρριψε αίτηση για τη δημιουργία τμήματος αναισθησιολογίας στα πλαίσιά της.

Virginia Apgar - atlaswikiVirginia Apgar - atlaswiki

Ο Ralph Waters ξεκίνησε ως γενικός ιατρός στην Iowa το 1912, αλλά σύντομα περιορίστηκε στη μαιευτική και την αναισθησιολογία και αργότερα μόνο στην τελευταία. Πραγματοποίησε όση περισσότερη έρευνα μπορούσε και δημοσίευσε πάνω από δώδεκα εργασίες στην αναισθησιολογία, επικεντρώνοντας σε καίρια και θεμελιώδη επιστημονικά ζητήματα, όπως ο ρόλος των επιπέδων του διοξειδίου του άνθρακα (CO2) στην αναπνοή. Το 1927, εγκατέλειψε το ελεύθερο επάγγελμα και προσχώρησε στην ιατρική σχολή του University of Wisconsin, όπου δίδασκε αναισθησιολογία, διεξήγαγε ερευνητική εργασία σε συνεργασία με συναδέλφους του, όπως ο Chauncey Leake (φαρμακολογία) και ο Arthur S. Loevenhart (φυσιολογία), ενώ καθιέρωσε και το πρώτο εκπαιδευτικό πρόγραμμα αναισθησιολογίας που χορηγούσε πτυχίο. Ο στόχος του για το πρόγραμμα ήταν: «να διδάξει γιατρούς, οι οποίοι με τη σειρά τους θα δίδασκαν άλλους γιατρούς, την επιστημονική βάση για ασφαλή χρήση της κλινικής αναισθησίας».
Ως μία από τους πρώτους εκπαιδευόμενους του Waters μεταξύ 1933 και 1942, η Apgar ήταν ένα από τα ιδρυτικά μέλη (και η πρώτη γυναίκα μέλος) του «Aqualumni» (όπως αποκαλούνταν, κάνοντας λογοπαίγνιο με το όνομα του Waters), μίας συμπαγούς ομάδας που είχε ταχθεί να συνεχίσει το έργο του Waters για την άνοδο του επιπέδου και τη βελτίωση της ποιότητας της αναισθησιολογίας σε ό,τι αφορούσε την εκπαίδευση και την άσκηση αυτής. Η ομάδα συγκεντρωνόταν μία φορά ετησίως στο Madison από το 1937 έως το 1947 (οπότε ο Waters συνταξιοδοτήθηκε) και έκτοτε περιστασιακά. Σαράντα από τους εξήντα «Aqualumni» τοποθετήθηκαν σε ακαδημαϊκά πόστα· οι μισοί από αυτούς -συμπεριλαμβανομένης και της Apgar- έγιναν πρόεδροι ή διευθυντές σε νέα ακαδημαϊκά προγράμματα στις ΗΠΑ και αλλού. Στο δεύτερο ήμισυ του 1937, η Apgar επέστρεψε στη Νέα Υόρκη για περαιτέρω εκπαίδευση με τον Emery Rovenstine, έναν «Aqualumnus» που είχε προσφάτως καθιερώσει ένα αναισθησιολογικό πρόγραμμα στο Bellevue Hospital.



καθιερώνοντας μία νέα ειδικότητα

Τον Ιανουάριο του 1938, η Apgar επέστρεψε στο Presbyterian Hospital και στο Columbia University College of Physicians and Surgeons ως διευθύντρια του νέου Τμήματος Αναισθησιολογίας, που υπαγόταν στον Χειρουργικό Τομέα, με ταυτόχρονο διορισμό στην πανεπιστημιακή κλινική P & S. Μαζί με τον Allen Whipple, είχαν σχεδιάσει την οργάνωση του νέου Τμήματος αρκετούς μήνες νωρίτερα.

Το σχέδιό τους προέβλεπε την εκτέλεση της υπηρεσίας του αναισθησιολόγου από δέκα εσωτερικούς γιατρούς, που θα υπηρετούσαν ένα με τρία χρόνια, συν άλλους τέσσερις τελειόφοιτους φοιτητές Ιατρικής και έναν εσωτερικό βοηθό χειρουργού. Οι εσωτερικοί γιατροί θα αντικαθιστούσαν σταδιακά τις δεκατέσσερις νοσηλεύτριες-αναισθησιολόγους του νοσοκομείου καθώς αυτές θα εκκένωναν τις θέσεις τους για να παντρευτούν ή να μετατεθούν. Το τμήμα επικεντρώθηκε αρχικά στην άσκηση της αναισθησιολογίας στην κλινική πράξη, κατόπιν άρχισε να διδάσκει τους φοιτητές Ιατρικής, το Σεπτέμβριο του 1938, και, τέλος, καθιέρωσε σταδιακά ένα ερευνητικό πρόγραμμα.

Για αρκετά χρόνια, η Apgar ήταν το μόνο μέλος του προσωπικού του Τμήματος με πλήρες ωράριο. Οι αρμοδιότητές της ήταν πάρα πολλές: επίβλεψη του Τμήματος Αναισθησιολογίας του Presbyterian, στο οποίο πραγματοποιήθηκαν σχεδόν 5.000 επεμβάσεις την πρώτη της χρονιά εκεί, χωρίς να υπολογίζονται τα μαιευτικά, τα παιδιατρικά και άλλα παρόμοια περιστατικά· επάνδρωση της θέσης και εκπαίδευση των αναισθησιολόγων εσωτερικών γιατρών, διδασκαλία των φοιτητών Ιατρικής των οποίων η εκπαίδευση περιελάμβανε και το Τμήμα αυτό και έναρξη της έρευνας πάνω σε θέματα αναισθησίας, στο νοσοκομείο. Βοηθούσε, επίσης, ως σύμβουλος αναισθησιολόγος και επιμελήτρια σε διάφορα άλλα νοσοκομεία της περιοχής.

Εξ ανάγκης, η Apgar δίδασκε κυρίως η ίδια και έγινε σύντομα μία θρυλική και πολύ συμπαθής διδάκτωρ. Την εποχή εκείνη, δεν υπήρχαν κατάλληλα συγγράμματα αναισθησιολογίας, έτσι η ίδια σε συνεργασία με τη νοσηλεύτρια αναισθησιολόγο Anne Penland συνέγραψαν ένα βιβλίο για φοιτητές, «Σημειώσεις Αναισθησιολογίας», το οποίο γνώρισε επανειλημμένες εκδόσεις τις δεκαετίες 1940 και 1950. Το μεγαλύτερο μέρος της διδασκαλίας της γινόταν εκτός αμφιθεάτρου, δίπλα στο κρεβάτι του ασθενούς ή στους διαδρόμους του νοσοκομείου, με ενθουσιώδη και εξωστρεφή τρόπο.

O L. Stanley James, ο οποίος συνεργάστηκε με την Apgar για πολλά χρόνια, υποστήριζε ότι ήταν ένα πρόσωπο που οι φοιτητές δεν ξεχνούσαν ποτέ. Χωρίς αναστολές, μπορούσε να μιλάει για οποιοδήποτε όργανο του σώματος χωρίς καμία αμηχανία και συχνά προέτρεπε τους φοιτητές να ψηλαφήσουν το ιερό της οστό -το οποίο είχε ασυνήθιστη κλίση- για να τους εξηγήσει την επισκληρίδια αναισθησία. Το σύνηθες βοηθητικό εποπτικό της μέσο ήταν ένας παλιός σκελετός, την πύελο του οποίου χρησιμοποιούσε για να επιδείξει την περιφερική αναισθησία. Καθώς η ανάνηψη είναι ένα σημαντικό τμήμα της εκπαίδευσης των αναισθησιολόγων, η Apgar επέμενε ότι οι φοιτητές θα πρέπει να είναι προετοιμασμένοι να εφαρμόσουν τις δεξιότητές τους τόσο εντός όσο και εκτός νοσοκομείου. Έφερε πάντα μαζί της σουγιά -για επείγουσες τραχειοστομίες-, τραχειοσωλήνα και λαρυγγοσκόπιο και συμβούλευε τους φοιτητές της να κάνουν το ίδιο. «Κανείς, μα κανείς, δε θα σταματήσει να αναπνέει όσο είμαι εγώ εδώ!», έλεγε συχνά.

Virginia Apgar - atlaswiki[Untitled]
(1) Η Virginia το 1949, (2) Η Virginia στο Αμερικανικό Συμβούλιο Αναισθησιολογίας το 1940

Η Apgar αντιμετώπισε πολλές προκλήσεις μέχρι να ιδρύσει το καινούριο Τμήμα, κάποιες από τις οποίες οφείλονταν σε αδράνεια γραφειοκρατική ή ατομική και άλλες στις ειδικές συνθήκες που δημιουργούσε ο Β΄ Παγκόσμιος Πόλεμος. Η «στρατολόγηση» αναισθησιολόγων εσωτερικών ιατρών ήταν δύσκολη λόγω του χαμηλού επιπέδου της αναισθησιολογίας. Η ειδικότητα αναπτυσσόταν, οι πιο πολλοί γιατροί-αναισθησιολόγοι ήταν άρρενες (η Apgar ήταν η μόνη γυναίκα της εκπαιδευτικής της σειράς στο Πανεπιστήμιο του Wisconsin), ωστόσο πολλοί γιατροί επέμεναν να θεωρούν την αναισθησιολογία νοσηλευτική και όχι ιατρική ειδικότητα. Η Apgar είχε μόνο δύο εκπαιδευόμενους τον πρώτο χρόνο. Σιγά-σιγά, ο αριθμός τους άρχισε να αυξάνει τα επόμενα χρόνια, ωστόσο αρκετές φορές δεν της επετράπη να δεχθεί περισσότερους, καθώς το νοσοκομείο δεν είχε χώρο να τους στεγάσει. (Την εποχή εκείνη, οι εσωτερικοί γιατροί ήταν οικότροφοι στο νοσοκομείο όπου εργάζονταν.)

Οι παλιότερες αντιλήψεις για τους αναισθησιολόγους προκαλούσαν συχνά εντάσεις με τους χειρουργούς μες στα χειρουργεία· οι χειρουργοί, συνηθισμένοι να είναι οι μοναδικοί γιατροί στην αίθουσα του χειρουργείου, δυσκολεύονταν κάποιες φορές να αποδεχθούν τους αναισθησιολόγους ως ίσους με αυτούς και να αναγνωρίσουν την ανωτερότητά τους στη χορήγηση αναισθησίας. Σε συνάρτηση με αυτό, ήταν και το πρόβλημα της επαρκούς οικονομικής αποζημίωσης των αναισθησιολόγων. H Apgar είχε προτείνει, εξαρχής, να λαμβάνουν το 10% της αμοιβής των χειρουργών. Ωστόσο, στο Presbyterian, οι αναισθησιολόγοι-γιατροί δεν είχαν το δικαίωμα να χρεώνουν ξεχωριστή ιατρική αμοιβή, ένα κατάλοιπο της εποχής κατά την οποία οι νοσηλευτές χορηγούσαν αναισθησία. Η Apgar άσκησε πιέσεις για πολλά χρόνια προκειμένου να αλλάξει αυτή η κατάσταση στο Presbyterian, φέρνοντας ως επιχείρημα ότι ήταν επιζήμια για την ανάπτυξη της ειδικότητας και τη λειτουργία του Τμήματός της.

Από την άλλη, ο εργασιακός φόρτος αυξανόταν μέρα με τη μέρα, όλο και περισσότερο. Μεταξύ του 1933 και του 1939, ο ετήσιος αριθμός των ασθενών στους οποίους χορηγούνταν αναισθησία στο Presbyterian και τις συνεργαζόμενες με αυτό κλινικές, αυξήθηκε από 7.849 σε 9.944, χωρίς, όμως, αντίστοιχη αύξηση του αναισθησιολογικού προσωπικού. Οι εσωτερικοί γιατροί καλούνταν ακόμη να βοηθήσουν στη θεραπεία ασθενών με άλγη που δεν υφίονταν με αναλγητικά, να εκτελέσουν αποκλεισμούς νεύρων και να πραγματοποιήσουν ανάνηψη -καθήκοντα που ασφαλώς μείωναν το χρόνο που μπορούσαν να διαθέσουν στην παρακολούθηση χειρουργείων. Εξάλλου, το σχέδιο της Apgar για βελτίωση της ποιότητας των αναισθησιολογικών υπηρεσιών απαιτούσε από τα μέλη του προσωπικού να επισκέπτονται τους ασθενείς τους πριν και μετά το χειρουργείο. Αυτό αύξανε το χρόνο που κάθε μέλος αφιέρωνε σε κάθε ασθενή και συχνά βελτίωνε την έκβαση των επεμβάσεων, αλλά ταυτόχρονα σήμαινε ότι κάθε μέλος μπορούσε να παρακολουθεί λιγότερους ασθενείς κάθε δεδομένη ημέρα.

Virginia Apgar - atlaswiki Virginia Apgar - atlaswiki
(1) Διδάσκοντας στο Columbia-Presbyterian Medical Center, (2) Το 1949, στο Welsh National Museum στο Cardiff της Ουαλίας

Καθώς οι ΗΠΑ ετοιμάζονταν να εισέλθουν στον Β΄ Παγκόσμιο Πόλεμο, πολλοί γιατροί και νοσηλευτές επιστρατεύτηκαν στις ένοπλες δυνάμεις· η τάση αυτή επιταχύνθηκε μετά την επίθεση στο Pearl Harbor το 1941, με αποτέλεσμα η Apgar να περιέλθει σε οικτρή κατάσταση από πλευράς προσωπικού. Εκτός αυτού, είχε να αντιμετωπίσει και τεχνικά προβλήματα που προέρχονταν από αλλαγές στις χειρουργικές τεχνικές καθώς και στην τεχνολογία της αναισθησίας. Για παράδειγμα, το πιο κοινό γενικό αναισθητικό, το κυκλοπροπάνιο (είχε εισαχθεί στην αναισθησιολογική πρακτική το 1929) ήταν ταυτόχρονα και τόσο εύφλεκτο, που μερικές φορές προκαλούσε εκρήξεις μέσα στις αίθουσες των χειρουργείων, όταν τύχαινε να αναφλεγεί από στατικό ηλεκτρισμό. Έτσι, ο Χειρουργικός Τομέας αποφάσισε να διακόψει τη χρήση του παρά να ρισκάρει ένα ατύχημα.

Το τέλος του Β΄ Παγκοσμίου Πολέμου περιόρισε τις ελλείψεις προσωπικού και τα προβλήματα επάνδρωσης, καθώς οι γιατροί επέστρεψαν στις θέσεις τους και μάλιστα πολλοί από αυτούς με ανανεωμένο το ενδιαφέρον τους για την αναισθησιολογία. Το 1945, για πρώτη φορά, οι περισσότεροι αναισθησιολόγοι ήταν γιατροί και όχι νοσηλευτές, στο Presbyterian. Ο αριθμός των νοσηλευτών-αναισθησιολόγων μειώθηκε γρήγορα, καθώς η αναισθησιολογία κέρδισε πανεθνική αναγνώριση αξιόπιστης ιατρικής ειδικότητας.

Κάτω από τη διεύθυνση της Apgar, το Τμήμα Αναισθησιολογίας είχε αναπτύξει συμπαγή κλινικά και διδακτικά προγράμματα από τα τέλη της δεκαετίας του 1940. Το ερευνητικό κομμάτι, όμως, το οποίο η ίδια και ο Whipple είχαν σκιαγραφήσει στο αρχικό τους σχέδιο, απείχε πολύ από την πλήρη ανάπτυξή του. Το βαρύ φορτίο της κλινικής πρακτικής και της διδασκαλίας, που οφειλόταν στην εμπόλεμη κατάσταση, είχε αφήσει πολύ λίγο χρόνο στην Apgar προκειμένου να διεξάγει ή να επιβλέπει την έρευνα. Καθώς ξεκίνησε η συζήτηση για μετατροπή του Τμήματος σε ξεχωριστό Τομέα, η έλλειψη αυτή, επίσημης ερευνητικής εμπειρίας, αποδείχθηκε σημαντική. Έχοντας οργανώσει και αναπτύξει το Τμήμα Αναισθησιολογίας, η Apgar, δικαιολογημένα, προσδοκούσε να το οδηγήσει και στην επόμενη φάση του. Όμως, το 1949, ο Emmanuel Papper, αναισθησιολόγος στο Bellevue με ερευνητικό υπόβαθρο, τοποθετήθηκε επικεφαλής του Τμήματος και πρόεδρος του καινούριου Τομέα Αναισθησιολογίας, έξι μήνες αργότερα. Η Apgar διορίστηκε καθηγήτρια της αναισθησιολογίας, γεγονός που την κατέστησε την πρώτη γυναίκα τακτική καθηγήτρια στο Columbia’s College of Physicians and Surgeons.



μαιευτική αναισθησιολογία και κάρτα βαθμολογίας για νεογνά, 1949-1958

Virginia Apgar - atlaswikiVirginia Apgar - atlaswiki

Κατά τη διάρκεια της θητείας της ως διευθύντριας του Τμήματος, η Apgar αντιλαμβανόταν ολοένα και περισσότερο ότι η μαιευτική αναισθησιολογία ήταν ένας παραμελημένος τομέας, στο Presbyterian, εν μέρει διότι, κατά τη διάρκεια του πολέμου, το τμήμα της είχε αναλάβει το μεγαλύτερο βάρος αυτής. Ήδη από τα τέλη της δεκαετίας του 1930, περισσότερα παιδιά γεννιούνταν σε νοσοκομείο παρά στο σπίτι, ωστόσο, τόσο η μητρική όσο και η βρεφική θνητότητα στις ΗΠΑ παρέμενε αξιοσημείωτα υψηλότερη σε σύγκριση με πολλές ευρωπαϊκές χώρες. Τα επίπεδα παιδικής θνητότητας, συνολικά, βελτιώθηκαν μεταξύ 1930 και 1950, όμως τα ποσοστά θνητότητας των νεογνών, το πρώτο 24ωρο μετά τον τοκετό, άλλαξαν ελάχιστα. Απαλλαγμένη από διοικητικά καθήκοντα, η Apgar εστίασε τη διδασκαλία και την έρευνά της σε αυτό το πρόβλημα.

Έγινε ξεκάθαρο για την Apgar ότι, σε πολλές περιπτώσεις, τα νεογνά θα μπορούσαν να σωθούν, αν κάποιος ασχολούνταν με το να τα εξετάσει διεξοδικά, αμέσως μετά τον τοκετό. Η έλλειψη οξυγόνου (ανοξία) έπαιζε πρωτεύοντα ρόλο σε, τουλάχιστον, τους μισούς νεογνικούς θανάτους· γιατί, όμως η προφανής θεραπεία -η χορήγηση οξυγόνου- δεν εφαρμοζόταν; Οι εκπαιδευμένοι γιατροί-αναισθησιολόγοι δεν ήταν πάντα παρόντες στις αίθουσες τοκετών, αφού δεν υπήρχαν αρκετοί διαθέσιμοι. Εκτός αυτού, το προσωπικό της αίθουσας τοκετών ήταν συνήθως αφοσιωμένο στη μητέρα, με αποτέλεσμα, η ευθύνη των νεογνών να ανατίθεται σε αρχάριους ειδικευόμενους με στοιχειώδη εκπαίδευση και εμπειρία στην ανάνηψη. Λίγες ειδικότητες περιελάμβαναν εκπαίδευση στην αναισθησία και λίγα είχαν γραφτεί πάνω στη μαιευτική αναισθησία. Εξάλλου, το περιεχόμενο της εκπαίδευσης των εσωτερικών γιατρών, συχνά, έδινε έμφαση σε συγκεκριμένους τύπους εξοπλισμού και διεγερτικών φαρμάκων, παρά στις βασικές αρχές άμεσης ενέργειας, όπως η διατήρηση βατού αεραγωγού και η χορήγηση οξυγόνου στο νεογνό.

Επιπλέον, η Apgar αντιλήφθηκε ότι η ανάνηψη των βρεφών κατά τον τοκετό ήταν ένα θέμα γεμάτο από αγκυλωμένες αντιλήψεις, φαντασιόπληκτες ιδέες και αντιεπιστημονικές μελέτες. Δεν υπήρχε συμφωνία για το τι είναι «φυσιολογικό», αμέσως μετά τον τοκετό, και πότε επιβάλλεται η επέμβαση του γιατρού. Ορισμένοι γιατροί λάμβαναν υπόψιν τους το «χρόνο αναπνοής», οριζόμενο ως το χρόνο από τον τοκετό της κεφαλής μέχρι την πρώτη αναπνοή, ή το «χρόνο κλάματος», δηλαδή το χρονικό διάστημα μέχρι την εκδήλωση ικανοποιητικού κλάματος. Άλλοι χρησιμοποιούσαν όρους όπως «ήπια», «μέτρια» και «σοβαρή» δυσφορία, για να περιγράψουν την κατάσταση του βρέφους. Όπως, όμως, παρατήρησε η Apgar, αυτοί οι δείκτες είχαν σημαντικά μειονεκτήματα: αν η μητέρα είχε λάβει υψηλές δόσεις κατασταλτικών φαρμάκων κατά τη διάρκεια του τοκετού, ήταν σύνηθες για το νεογνό να αναπνεύσει μία φορά και κατόπιν να σταματήσει για πολλά λεπτά, δυσχεραίνοντας τον καθορισμό του «χρόνου αναπνοής». Ακόμη, κάποια βρέφη δεν έκλαιγαν για πολλή ώρα, μετά τη γέννα. Όροι όπως «ήπια, μέτρια και σοβαρή δυσφορία» άφηναν μεγάλα περιθώρια υποκειμενικής ερμηνείας.

Η Apgar απέρριψε αυτές τις πρακτικές. Μπορεί να ήταν δύσκολο να διακρίνεις ένα νεογνό σε κίνδυνο, κατά τη διαδικασία του τοκετού (οι τεχνικές παρακολούθησης του εμβρύου δεν ήταν διαθέσιμες μέχρι πολλά χρόνια μετά), αλλά από τη στιγμή που αυτό γεννιόταν, τα προβλήματα ήταν, πολλές φορές, προφανή: ένα νεογνό που δεν ανέπνεε, που ανέπνεε εξασθενημένα ή που ανέπνεε ασθμαίνοντας, χρειαζόταν οξυγόνο. Ωχρό ή κυανωτικό δέρμα, πλαδαρότητα ή βραδυκαρδία, απλώς, υπογράμμιζαν αυτή την ανάγκη. Σύμφωνα με την Apgar, θα έπρεπε να είναι ρουτίνα η αντιμετώπιση τέτοιων νεογνών, αρχικά, με εξασφάλιση του αεραγωγού και, στη συνέχεια, με χορήγηση οξυγόνου είτε στόμα με στόμα, είτε με μάσκα. Από τη στιγμή που εισήλθε στη μαιευτική αναισθησιολογία, αποδύθηκε στον αγώνα να εξασφαλίσει ότι τα νεογέννητα θα απολάμβαναν περισσότερης προσοχής. Σαν πρώτο βήμα, οι εσωτερικοί γιατροί-αναισθησιολόγοι στο Presbyterian άρχισαν να περνούν υποχρεωτικά από εκπαιδευτικούς κύκλους μαθημάτων και πρακτικής στη μαιευτική.

Virginia Apgar - atlaswikiVirginia Apgar - atlaswikiVirginia Apgar - atlaswiki

Το Apgar Score, όπως αργότερα έγινε γνωστό, είχε τις ρίζες του σε μία συνήθη ερώτηση των ασκούμενων γιατρών: πώς θα μπορούσε κάποιος να κάνει μια πρότυπη και γρήγορη αξιολόγηση της κατάστασης του νεογνού; Η Apgar απαντούσε: «Αυτό είναι εύκολο, θα το κάνετε ως εξής…». Και παίρνοντας ένα πρόχειρο χαρτί σημείωνε πέντε αντικειμενικά σημεία για έλεγχο: 1) τον καρδιακό ρυθμό, 2) την αναπνοή, 3) το μυϊκό τόνο ή τη δραστηριότητα, 4) τις αντανακλαστικές απαντήσεις σε ερεθίσματα και 5) το χρώμα. Αυτά ήταν και τα κλασσικά σημεία που παρακολουθούσαν οι αναισθησιολόγοι κατά τη διάρκεια των χειρουργείων. Διαρκούντος του επόμενου έτους, η Apgar ανέπτυξε τα πέντε σημεία σε ένα σύστημα βαθμολόγησης για νεογνά, προς χρήση, όχι μόνο για τον καθορισμό της ανάγκης για ανάνηψη, αλλά και «ως βάση για συζήτηση και σύγκριση των αποτελεσμάτων των μαιευτικών τεχνικών, των τύπων της αναλγησίας που χορηγούνται στη μητέρα και των επιπτώσεων της ανάνηψης». Καθένα από τα πέντε σημεία, παρατηρούμενα ένα λεπτό μετά τον τοκετό, βαθμολογούνταν με 0, 1 ή 2, λαμβάνοντας υπόψη εάν ήταν παρόντα ή απόντα. Μία βαθμολογία ίση με 10 καταδείκνυε ένα νεογέννητο στην καλύτερη δυνατή κατάσταση.

Σημεία
0
1
2
Καρδιακός ρυθμός απών ≤100/min 100-140/min
Αναπνοή απούσα ακανόνιστη δυνατό κλάμα
Ευερεθιστότητα αντανακλαστικών απούσα ελαττωμένη μορφασμός, φτάρνισμα
Μυϊκός τόνος πλαδαρός αδύναμη κάμψη ισχυρή κάμψη
Χρώμα κυανωτικό κυανωτικά άκρα ροδαλό

Το Σεπτέμβριο του 1952, στο 27ο Ετήσιο Συνέδριο των Αναισθησιολόγων, η Apgar παρουσίασε τα αποτελέσματα μίας δοκιμής του συστήματος βαθμολόγησης, το οποίο είχε εφαρμοστεί σε 1.021 βρέφη, γεννημένα στο Sloane Hospital for Women στο Presbyterian. H δοκιμή έδειξε συσχετίσεις ανάμεσα στις βαθμολογίες των νεογνών και τη μέθοδο τοκετού (φυσιολογικός, εμβρυουλκία, καισαρική τομή κτλ.) καθώς και τον τύπο της αναισθησίας που χρησιμοποιήθηκε στη μητέρα. Η κλασσική, σήμερα, μελέτη δημοσιεύθηκε τον επόμενο χρόνο με τον τίτλο «Πρόταση για μία Νέα Μέθοδο Αξιολόγησης των Νεογνών». Αν και άλλοι γιατροί πειραματίζονταν με βαθμολογήσεις στα πέντε, στα δέκα ή και σε περισσότερα λεπτά από τον τοκετό, εντούτοις, η Apgar επέμενε ότι η βαθμολογία του πρώτου λεπτού είναι η πιο άμεσα χρήσιμη, παρέχοντας μία γρήγορη αξιολόγηση του νεογέννητου σε μία στιγμή που η φυσιολογική του κατάσταση μπορεί να μεταβληθεί ραγδαία. (Τα περισσότερα νοσοκομεία σήμερα υπολογίζουν τη βαθμολογία στο πρώτο λεπτό και ξανά στα πέντε λεπτά μετά τον τοκετό.) Επίσης, σύστηνε ότι η βαθμολόγηση θα πρέπει να γίνεται από κάποιον άλλο πλην του μαιευτήρα που διενεργούσε τον τοκετό, ο οποίος, όπως η ίδια είχε ανακαλύψει, συνήθιζε να βαθμολογεί τα «δικά» του νεογνά αρκετούς πόντους υψηλότερα από ό,τι άλλα μέλη της ομάδας τοκετού.

Στα επόμενα έξι χρόνια, η Apgar και οι συνάδελφοί της βαθμολόγησαν χιλιάδες βρέφη και συσχέτισαν τα σκορ με άλλους κλινικούς παράγοντες. Ανακάλυψαν ότι, ενώ τα επίπεδα οξυγόνου στο αίμα των νεογνών δε σχετίζονταν με χαμηλές βαθμολογίες, αντίθετα, τα επίπεδα διοξειδίου του άνθρακα και το pH του αίματος σχετίζονταν: τα βρέφη με σκορ από 3 και κάτω βρίσκονταν σχεδόν πάντα σε κατάσταση αναπνευστικής και μεταβολικής οξέωσης και, άρα, σε ανάγκη αναζωογόνησης. Ακόμη, εξέτασαν το πώς ο τύπος της αναισθησίας που χορηγούνταν στη μητέρα κατά τον τοκετό επηρέαζε τα νεογέννητα και βρήκαν ότι η γενική αναισθησία, και ιδιαίτερα το κυκλοπροπάνιο, φαινόταν να επιδεινώνει τη νεογνική ασφυξία, ενώ η περιοχική αναισθησία, όχι (παρόλο που και οι δύο τύποι διαπερνούσαν τον αιματοπλακουντιακό φραγμό). Οι βαθμολογίες χρησίμευαν σαν βάση για τις μελέτες της νεογνικής αναπνοής και φυσιολογίας και, αντίστροφα, οι μελέτες επαλήθευαν τη χρησιμότητα του βαθμολογικού συστήματος. Αυτές οι μελέτες αποσαφήνισαν, ακόμη, πολλές πλευρές του εμβρυομητρικού μεταβολισμού που ήταν ελάχιστα κατανοητές έως τότε.

Virginia Apgar - atlaswikiVirginia Apgar - atlaswiki
(1) Λαμβάνοντας το Mount Holyoke Alumni Achievement Award, το 1952, (2) Η Virginia σε τηλεοπτική εκπομπή το 1961

Καθώς η μέθοδος βαθμολόγησης καθιερώθηκε στο Presbyterian’s Sloane Hospital και υιοθετήθηκε από άλλα ιατρικά κέντρα, άρχισαν να συλλέγονται δεδομένα από χιλιάδες βρέφη. Αυτό επέτρεψε στην Apgar και τους συνεργάτες της να σχηματίσουν πολύ καλύτερη στατιστική εικόνα για το τι συνέβαινε στις αίθουσες τοκετού και για το πώς διάφορες μεταβλητές μπορούσαν να επηρεάσουν τις πιθανότητες επιβίωσης του νεογνού. Αν και το σκορ δεν μπορούσε να προβλέψει την επιβίωση κάθε νεογέννητου ξεχωριστά, εντούτοις φάνηκε ότι γενικά τα τελειόμηνα βρέφη με καλή βαθμολογία (7-10) είχαν σημαντικά μεγαλύτερες πιθανότητες να ζήσουν τον πρώτο τους μήνα ζωής. Από τις αρχές της δεκαετίας του 1960, πολλά νοσοκομεία χρησιμοποιούσαν τη μέθοδο της Apgar. Το 1961, ο Dr. Joseph Butterfield στο University of Colorado Medical Center στο Denver έγραψε στην Apgar ότι ένας ειδικευόμενός του χρησιμοποίησε τα γράμματα του ονόματός της σαν μνημονικό κανόνα για τα πέντε βαθμολογούμενα σημεία:

A- Appearance (χρώμα-ακριβέστερα εμφάνιση)
P- Pulse (καρδιακός ρυθμός)
G- Grimace (ευερεθιστότητα αντανακλαστικών-ακριβέστερα μορφασμός)
Α- Activity (μυϊκός τόνος-δραστηριότητα)
R- Respiration (αναπνοή)

Η Apgar ενθουσιάστηκε με την ακροστιχίδα και σύντομα την υιοθέτησε. Οι νέοι χρήστες της μεθόδου (και οι γονείς των νεογνών), συχνά, δεν καταλάβαιναν ότι το Apgar Score πήρε το όνομά του από κάποιο υπαρκτό πρόσωπο. Όπως είπε η ίδια κάποια φορά στον Butterfield, ένας γραμματέας στο νοσοκομείο της Βοστόνης είχε χαιρετήσει την Apgar λέγοντας: «Δεν ήξερα ότι το Apgar ήταν όνομα ανθρώπου· νόμιζα ότι ήταν απλά ένα πράγμα».



δεύτερη καριέρα: το Εθνικό Ίδρυμα-March of Dimes, 1959-1974

Το φθινόπωρο του 1958, η Apgar έλαβε εκπαιδευτική άδεια από τη διδασκαλική και ερευνητική της εργασία και ξεκίνησε ένα master στη Δημόσια Υγεία (ΜΡΗ), στο John Hopkins School of Public Health. Ο κύριος στόχος της ήταν να καταρτιστεί περισσότερο στην ιατρική στατιστική, αφού μεγάλο τμήμα της δουλειάς της με τις μελέτες των βαθμολογιών αφορούσε αυτή την επιστήμη. Εξάλλου, κατά την αξιολόγηση χιλιάδων βρεφών, είχε συναντήσει ένα ευρύ φάσμα συγγενών ανωμαλιών και βαθμιαία είχε ελκύσει το ενδιαφέρον της η συσχέτιση ανάμεσα στις συνθήκες εγκυμοσύνης και σε τέτοιες καταστάσεις. Είχε κάνει μία μικρή μελέτη η οποία συσχέτισε το υδράμνιο (υπερβολική ποσότητα αμνιακού υγρού) με μία χαρακτηριστική ομάδα τέτοιων βλαβών. Στα μαθήματα του master της, έμαθε περισσότερα για την επίπτωση αυτών των περιστατικών (στατιστικός όρος που σημαίνει την εμφάνιση νέων περιστατικών ανά έτος) και για τη σημασία τους ως δημόσιο πρόβλημα υγείας.

Η Apgar προσεγγίστηκε από το Εθνικό Ίδρυμα-March of Dimes (NF) την άνοιξη του 1959, το οποίο της πρόσφερε τη θέση του επικεφαλής του νέου του Τμήματος Συγγενών Ανωμαλιών. Δελεασμένη από την ιδέα της αλλαγής καριέρας, δέχτηκε και ξεκίνησε τη νέα της εργασία αμέσως μόλις πήρε το master της.

Το Εθνικό Ίδρυμα Πολιομυελίτιδας-March of Dimes (NF) είχε ιδρυθεί το 1938 με σκοπό να βοηθήσει τα θύματα της πολιομυελίτιδας (γνωστής επίσης και ως παιδικής παράλυσης, διότι πολλά από τα θύματά της ήταν παιδιά) και να χρηματοδοτήσει την έρευνα για την εκρίζωση της νόσου. Δεκαεπτά χρόνια μετά, η έρευνα του Dr. Jonas Salk, επιδοτούμενη από το NF, παρήγαγε αποτελεσματικό εμβόλιο κατά της πολιομυελίτιδας. Από το 1955, η πανεθνική δοκιμή του εμβολίου σε εκατομμύρια παιδιά αποδείχτηκε επιτυχής και η επίπτωση της πολιομυελίτιδας μειώθηκε δραματικά. Ενώ το NF συνέχιζε να υποστηρίζει την έρευνα για το εμβόλιο της πολιομυελίτιδας (χρηματοδότησε, για παράδειγμα, την εργασία του Albert Sabin πάνω σε ένα εμβόλιο με οδό χορήγησης από το στόμα), το 1958 ξεκίνησε ένα πρόγραμμα εστιασμένο πάνω στις συγγενείς ανωμαλίες. Όπως η «εκστρατεία» ενάντια στην πολιομυελίτιδα, έτσι και η καινούρια περιελάμβανε έρευνα σχετικά με τις αιτίες και την πρόληψη, τη δημόσια και επαγγελματική εκπαίδευση πάνω στις συνθήκες εμφάνισης συγγενών βλαβών, καθώς και τη φροντίδα των παιδιών που έπασχαν από αυτές.

Την εποχή εκείνη, περίπου 250.000 παιδιά με συγγενείς παθήσεις γεννιούνταν στις ΗΠΑ κάθε χρόνο και η μεταπολεμική «έκρηξη» στον αριθμό των γεννήσεων προεξοφλούσε την αύξηση του αριθμού αυτού. Αν και λίγα ήταν γνωστά με βεβαιότητα για το τι προκαλούσε ανωμαλίες στον άνθρωπο, οι έρευνες, που είχαν πραγματοποιηθεί, από τη δεκαετία του 1920, σε διάφορα πεδία, είχαν αρχίσει να παράγουν ενθαρρυντικά αποτελέσματα. Είχε ξεκαθαριστεί η σχέση ανάμεσα σε λοιμώδεις ασθένειες και συγγενείς βλάβες, ιδιαίτερα στην περίπτωση της ερυθράς. Πολλή έρευνα είχε γίνει πάνω στην τερατογένεση (πρόκληση ανωμαλιών) σε έντομα και ζώα από τα τέλη της δεκαετίας του 1950, και σιγά-σιγά συσσωρεύονταν οι αποδείξεις για τις πιθανές επιπτώσεις της ακτινοβολίας, των χημικών, όπως τα εντομοκτόνα και τα συντηρητικά, των φαρμάκων και του οινοπνεύματος, ειδικά στο αναπτυσσόμενο έμβρυο. Αυτές οι αποδείξεις δεν μπορούσαν να εφαρμοστούν άμεσα στον άνθρωπο, αλλά ήταν ενδεικτικές. Εν τω μεταξύ, η ταχεία ανάπτυξη της μοριακής βιολογίας μετά την ανακάλυψη της δομής του DNA το 1953, υποσχόταν να λύσει το μυστήριο της γενετικής κωδικοποίησης των κληρονομούμενων παθήσεων.

Virginia Apgar - atlaswikiVirginia Apgar - atlaswiki

Την εποχή του διορισμού της Apgar στο NF, συγκεντρώνονταν στοιχεία για την τερατογενετική δράση της θαλιδομίδης, ενός συχνά χορηγούμενου ηρεμιστικού σε εγκύους στην Ευρώπη. Η θαλιδομίδη σύντομα ταυτοποιήθηκε ως η αιτία της φωκομέλειας (απόντα ή πολύ βραχέα μέλη) και άλλων συγγενών ανωμαλιών σε χιλιάδες παιδιά, φέρνοντας τις συγγενείς βλάβες στο επίκεντρο του δημόσιου ενδιαφέροντος. Οι Αμερικανοί εξεπλάγησαν από την ιστορία των επιπτώσεων του φαρμάκου, εν μέρει διότι, αν και χρησιμοποιούνταν ευρέως στην Ευρώπη επί πολλά χρόνια, εντούτοις δεν είχε ακόμη εγκριθεί για γενική πώληση στις ΗΠΑ· ένας ελεγκτής στην Επιτροπή Ελέγχου Φαρμάκων και Τροφίμων αρνήθηκε να εγκρίνει την αίτηση του παρασκευαστή του νέου φαρμάκου. Είχε εγκριθεί, ωστόσο, για ερευνητική χρήση και έτσι υπήρχαν κάποιες περιπτώσεις βλαβών από τη θαλιδομίδη, αλλά ασυγκρίτως λιγότερες σε σχέση με την Ευρώπη.

Με τις συγγενείς ανωμαλίες στα πρωτοσέλιδα των εφημερίδων, η Apgar και το NF είχαν έτοιμο ακροατήριο· σε κοινωνικό επίπεδο, υπήρχαν πολλές παρεξηγήσεις πάνω σε όλα τα θέματα της αναπαραγωγικής διαδικασίας, συμπεριλαμβανομένων και των συγγενών ανωμαλιών. Οι οικογένειες, συχνά, αντιμετώπιζαν τα προσβεβλημένα παιδιά τους μόνες τους και απομονωμένες. Επιμέρους στόχος του Εθνικού Ιδρύματος ήταν να λύσει τις παρεξηγήσεις, να αποβάλει το στίγμα και να προσφέρει έγκυρη επιστημονική ενημέρωση και ελπίδα, στοχεύοντας σε αυτές τις οικογένειες.

Η Apgar είχε όλα τα προσόντα για αυτή την εργασία· είχε είκοσι χρόνια εμπειρίας στη φροντίδα ασθενών και δέκα χρόνια εμπειρίας στη νεογνική έρευνα. Ήταν προικισμένη δασκάλα φοιτητών ιατρικής, ιατρών αλλά και ασθενών ταυτόχρονα. Πάνω απ’ όλα, ήταν «γιατρός του λαού» -συμπονετική και ικανή να συνδέεται με τον οποιοδήποτε. Ως διευθύντρια του Τμήματος Συγγενών Ανωμαλιών, ήταν υπεύθυνη για την εποπτεία των επιχορηγήσεων για μελέτες στον τομέα αυτό, για την κοινωνική ευαισθητοποίηση πάνω στις συγγενείς ανωμαλίες, καθώς και για την ενίσχυση της ερευνητικής προσπάθειας του Εθνικού Ιδρύματος.

Ταξίδευε χιλιάδες μίλια ετησίως από το 1960 έως το 1974, για να μιλήσει σε μέλη τοπικών παραρτημάτων του NF, σε ομάδες γονέων και δασκάλων και σε επαγγελματικά συνέδρια, για να δώσει συνεντεύξεις, για να εμφανιστεί σε τηλεοπτικές εκπομπές και να συμμετάσχει σε εράνους του NF. Οι προσπάθειές της συνέβαλαν στο διπλασιασμό των ετήσιων εσόδων του Ιδρύματος κατά τη διάρκεια της θητείας της σε αυτό.

Virginia Apgar - atlaswikiVirginia Apgar - atlaswikiVirginia Apgar - atlaswiki

Η Apgar, επίσης, συνέβαλε, το 1972, στη συγγραφή ενός συγγράμματος αναφοράς για τις γενετικές ανωμαλίες, το «Is My Baby Allright?», που αποδείχτηκε πολύτιμο. Το βιβλίο, του οποίου συγγραφέας ήταν και η δημοσιογράφος για ιατρικά θέματα Joan Beck, παρείχε μία γενική επισκόπηση της σύλληψης, κύησης και γέννησης καθώς και του «τι μπορεί να πάει στραβά και γιατί» και, κατόπιν, διαπραγματευόταν εικοσιπέντε από τις πιο κοινές συγγενείς ανωμαλίες, χρησιμοποιώντας εικόνες από αληθινές ιστορίες πραγματικών οικογενειών. Περιείχε πληροφορίες για την κατάσταση της έρευνας πάνω στο θέμα αυτό και παρουσίαζε τις διαθέσιμες επιλογές προγεννητικής διάγνωσης και μεταγεννητικής φροντίδας.

Η Apgar υπηρέτησε ως Διευθύντρια Βασικής Ιατρικής Έρευνας (1967-1968) και ως Αντιπρόεδρος Ιατρικών Υποθέσεων (1971-1974) στο Εθνικό Ίδρυμα, ενώ, παράλληλα, συνέχιζε να διδάσκει φοιτητές Ιατρικής στο Cornell University School of Medicine, όπου ήταν λέκτορας (1965-1971) και στη συνέχεια καθηγήτρια (1971-1974) της παιδιατρικής, εξειδικευμένη στην τερατολογία, δηλαδή στη μελέτη των γενετικών παθήσεων. Ήταν η πρώτη που κατείχε ακαδημαϊκή έδρα σε αυτή την ειδικότητα. Η Apgar, ισόβια μαθήτρια, εμπλούτισε τις γνώσεις της πάνω στην ιατρική γενετική όλα αυτά τα χρόνια και το 1973 διορίστηκε λέκτορας της γενετικής στο John Hopkins School of Public Health.

Virginia Apgar - atlaswikiVirginia Apgar - atlaswikiVirginia Apgar - atlaswiki

Από το 1973, μία εξελισσόμενη ηπατική νόσος προκαλούσε πολλά προβλήματα στην Apgar, αν και η ίδια συνέχιζε να διατηρεί το πρόγραμμά της όσο πιο γεμάτο μπορούσε. Απεβίωσε στις 7 Αυγούστου του 1974, στο Columbia-Presbyterian Medical Center, όπου είχε εκπαιδευτεί και στη συνέχεια εργαστεί για πάνω από είκοσι έτη. Η κληρονομιά της περιελάμβανε τη μέθοδο βαθμολόγησης Apgar, που χρησιμοποιείται σήμερα σε όλα τα νοσοκομεία παγκοσμίως, και την ουσιαστικότατη συμβολή της στα πεδία της νεογνολογίας και της τερατολογίας.

Virginia Apgar - atlaswikiVirginia Apgar - atlaswiki
(1) Μιλώντας στο President's Committee on Employment of the Handicapped, (2) Η Virginia στο 42nd Congress of the International Anesthesia Research Society

Εξίσου σημαντικό, για όσους την ήξεραν, ήταν το υπόδειγμα που άφησε ως γιατρός, δασκάλα και φίλη. Ο στενός της φίλος και συνεργάτης L. Stanley James είπε στον επικήδειο λόγο του: «Ήταν ένας από τους πιο ξεχωριστούς ανθρώπους που έχω γνωρίσει. Μαζί της, η ζωή ήταν συναρπαστική· ο νεανικός της ενθουσιασμός και η ενέργειά της ήταν ατελείωτα. Ήταν θερμή και συμπονετική και ταυτόχρονα είχε εξαιρετική αίσθηση του χιούμορ. Η ακεραιότητα ήταν το χαρακτηριστικό της γνώρισμα· ήταν απόλυτα ειλικρινής και τίμια και δεν ανεχόταν κανενός είδους εξαπάτηση. Η προσέγγισή της ήταν ευθαρσής, ευθεία, ρεαλιστική και πρακτική. Ήταν αφοσιωμένη και γενναιόδωρη, πάντα άξια εμπιστοσύνης και έτοιμη να βοηθήσει καθέναν που είχε πρόβλημα. Και παρά τα τόσα ταλέντα της, είχε μεγάλη ταπεινοφροσύνη. Όλα αυτά τα προτερήματα και πολλά περισσότερα, μαζί με την ισχυρή έλξη και γοητεία της συνιστούσαν τη μεγαλοσύνη της…».






οι πληροφορίες και οι εικόνες συγκεντρώθηκαν
από τον Μαρινόπουλο Κωνσταντίνο και την Οικονόμου Πελαγία

More pages